近年來，醫(yī)療問題成為社會各界普遍關注的問題，其中一個主要矛盾就是現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生服務的提供遠遠不能夠滿足人民的需要，遠遠不能適應當前社會經(jīng)濟發(fā)展的需要。
　　為解決這一難題，中共中央、國務院于2009年3月17日提出了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，要求：“鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。完善醫(yī)療機構分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策。依法加強對社會力量辦醫(yī)的監(jiān)管。”十八屆三中全會《決定》更進一步要求：“鼓勵社會辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機構。”
　　稅收是國家重要的經(jīng)濟調(diào)控工具，醫(yī)療機構作為市場經(jīng)濟條件下的經(jīng)濟主體，必然也要受到稅收的影響。那么現(xiàn)階段，我們?nèi)绾瓮ㄟ^稅收手段助推醫(yī)療機構改革呢?
　　2009年中央醫(yī)療體制改制意見出臺以后，民營醫(yī)療機構如雨后春筍般涌現(xiàn)，社會上出現(xiàn)了公立醫(yī)院與民營醫(yī)院并存的局面。公立醫(yī)院與民營醫(yī)院作為經(jīng)濟組織，都要共同面對一個問題——稅收。
　　2008年之前，醫(yī)療機構大多不需要考慮稅收問題。根據(jù)財政部和國家稅務總局共同出臺的《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》(財稅[2000]42號)，對非營利性醫(yī)療機構按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務收入，免征各項稅收。但是，新的《中華人民共和國企業(yè)所得稅法》及《中華人民共和國企業(yè)所得稅法實施條例》從2008年1月1日實施后，形勢發(fā)生了變化，財稅[2000]42號文未列入繼續(xù)有效的稅收政策范圍。按照這一變化，無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，作為取得收入的組織都要繳納企業(yè)所得稅，醫(yī)療機構在稅收方面就產(chǎn)生了三方面問題：
　　一是非營利性醫(yī)療機構未能享受企業(yè)所得稅優(yōu)惠。新企業(yè)所得稅法出臺后，對營利性與非營利性醫(yī)療機構沒有區(qū)別對待。醫(yī)療機構要享受企業(yè)所得稅優(yōu)惠，要向財政部門、稅務部門申請認定取得非營利組織資格，再就其經(jīng)稅法認可的免稅收入享受免稅優(yōu)惠。《財政部、國家稅務總局關于非營利組織企業(yè)所得稅免稅收入問題的通知》(財稅[2009]122號)規(guī)定，非營利組織的免稅收入主要是接受其他單位或個人捐贈的收入、其他政府補助收入、收取的會費等，醫(yī)療服務收入未納入非營利組織免稅收入范疇。對于公益性質的非營利性醫(yī)院來說，就要和營利性醫(yī)院一樣繳納企業(yè)所得稅。
　　二是公立醫(yī)院尚未適應市場經(jīng)濟的要求，民營醫(yī)療機構稅負相對較重。公立醫(yī)院屬事業(yè)編制單位，由地方衛(wèi)生行政部門負責行政管理，公立醫(yī)院院長通常在地方衛(wèi)生行政部門還有行政兼職。醫(yī)院尚未完成由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉型，表現(xiàn)在普遍不重視財務工作，財務人員專業(yè)知識欠缺，政策水平不高，加之財務管理人員年齡結構相對老化，高級專業(yè)管理人員少，以經(jīng)驗管理為主，觀念落后。公立醫(yī)院普遍缺乏統(tǒng)一有效的成本控制模式，常常是各科室各自為政，按科室為單位簡單核算，收入、成本核算不及時、不到位、不準確，無法形成有效的成本控制機制，不能準確反映公立醫(yī)院的整體財務運行狀況。對民營醫(yī)療機構，在稅收管理上與正常企業(yè)沒有差別，都是取得收入的組織，都要依法繳納企業(yè)所得稅。名義上公立醫(yī)院是企業(yè)所得稅納稅人，也要繳納企業(yè)所得稅，但實際上由于其行政色彩基本不納稅，導致公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的稅負在事實上存在不公平。
　　三是社會資本對醫(yī)療機構的公益性捐贈稅前扣除困難。
　　首先是捐贈扣除資格限制。根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)所得稅法實施條例》規(guī)定，企業(yè)通過公益性社會團體或者縣級以上人民政府及其部門，用于《中華人民共和國公益事業(yè)捐贈法》規(guī)定的公益事業(yè)的捐贈，才準予在計算應納稅所得額時扣除。企業(yè)如果對醫(yī)療機構捐贈，醫(yī)療機構必須先行取得公益性捐贈扣除資格，否則企業(yè)對醫(yī)療機構的捐贈就不能在稅前扣除。在實際稅收管理中，由于種種原因，醫(yī)療機構極少取得公益性捐贈扣除資格，也進一步制約了社會力量對于醫(yī)療行業(yè)的捐贈投入。
　　其次是金額限制。根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)所得稅法》第九條規(guī)定，企業(yè)發(fā)生的公益性捐贈支出，在年度利潤總額12%以內(nèi)的部分，準予在計算應納稅所得額時扣除。12%的捐贈扣除比例太低，起不到真正的刺激作用。
　　在市場經(jīng)濟條件下，稅收杠桿在實現(xiàn)國家宏觀決策和調(diào)節(jié)經(jīng)濟運行方面具有重要作用，通過稅收優(yōu)惠政策調(diào)整促進投資主體多元化、投資方式多樣化，實現(xiàn)對醫(yī)療機構發(fā)展的促進作用。有鑒于此，醫(yī)療機構改革必須與稅收管理同步進行。筆者認為，實現(xiàn)稅收與醫(yī)療改革的有效結合可以從三方面入手：
　　一是逐步建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，明確醫(yī)院的獨立法人地位。公立醫(yī)院改革應積極貫徹國務院確定的政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開原則，合理界定政府和公立醫(yī)院在人事、資產(chǎn)、財務等方面的責權關系，落實公立醫(yī)院獨立法人地位，規(guī)范公立醫(yī)院財務核算管理。
　　二是以稅收優(yōu)惠鼓勵非營利醫(yī)院發(fā)展。從世界范圍看，公立醫(yī)院改革方向就是在公立醫(yī)院非營利性的基礎上，強化非政府性、獨立自治性、競爭性和公開性，并逐步引入志愿公益性;同時引入社會資本，創(chuàng)立私立非營利醫(yī)療機構。我國醫(yī)療機構發(fā)展不應再糾結于公立還是民營，而應按照營利與非營利標準區(qū)分，實行稅收差別化管理?？梢杂尚l(wèi)生行政主管部門認定醫(yī)療機構的非營利性收入項目標準，這部分收入納入企業(yè)所得稅的免稅收入范疇。非營利性醫(yī)療機構經(jīng)財政部門、稅務部門聯(lián)合認定為非營利組織后，非營利性收入可享受免稅。同時，為了體現(xiàn)政策導向作用，對非營利性醫(yī)院取得的其他收入應分別核算，繳納企業(yè)所得稅。
　　三是適當提高捐贈扣除比率。財政部應盡快出臺《國務院批轉發(fā)展改革委等部門關于深化收入分配制度改革若干意見的通知》(國發(fā)〔2013〕6號)的配套文件，實現(xiàn)對企業(yè)公益性捐贈支出超過年度利潤總額12%的部分，允許結轉以后年度扣除，以提高民間醫(yī)療公益捐贈的積極性。