[解讀]醫(yī)療保險基金審計結果公告解讀
2017年1月24日，審計署發(fā)布了醫(yī)療保險基金審計結果公告。圍繞有關審計情況，記者采訪了審計署社會保障審計司主要負責人。
1、問：為什么要對醫(yī)療保險基金進行審計？
答：黨中央、國務院歷來高度重視人民健康，黨的十八屆五中全會確定了推進健康中國建設的戰(zhàn)略部署。近年來，我國醫(yī)療保險事業(yè)取得了重大成效，建立了覆蓋全國的全民基本醫(yī)保體系，基本醫(yī)療保險基金收支規(guī)模不斷擴大，為保障人民群眾健康提供了物質保障。對于醫(yī)療保險基金的籌集、管理和分配使用情況，以及各項醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況，社會各界都極為關心，這也是審計的一項重要內容。為推進健康中國建設，促進深化全民基本醫(yī)保制度改革，保障醫(yī)療保險基金安全，促進提高醫(yī)療保險基金的使用效益，審計署自2016年8月至9月，組織開展了醫(yī)療保險基金審計。
2、問：此次審計的范圍是什么？
答：從資金范圍看，本次審計涉及基本醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險等醫(yī)療保險基金。
從單位或地區(qū)看，此次審計抽查了28個省本級（含新疆生產建設兵團）、166個市本級和569個縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，延伸調查了3715個定點醫(yī)療機構、2002個定點零售藥店以及其他相關單位。
從審計年度看，包括2015年至2016年上半年，重大問題延伸到以前年度。
3、問：近年來醫(yī)療保險工作的總體狀況如何？
答：審計結果表明，審計地區(qū)各級政府及所屬相關部門認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，積極推進全民醫(yī)保體系建設，在保障群眾病有所醫(yī)等方面發(fā)揮了顯著作用。
一是全民醫(yī)保體系有效建成。截至2016年6月，基本醫(yī)療保險制度覆蓋全部審計地區(qū)，城鄉(xiāng)居民大病保險基本實現(xiàn)全覆蓋。審計地區(qū)2015年享受基本醫(yī)療保險待遇人次較2012年增長32.78%。部分地區(qū)已合并實施了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。總體上看，審計地區(qū)覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保網已經建成，為實現(xiàn)人人病有所醫(yī)提供了制度保障。
二是醫(yī)療保障能力穩(wěn)步提高。2015年，審計地區(qū)基本醫(yī)療保險基金收入、支出、年末結余分別較2012年增長了57%、58%和68%，基金運行總體安全平穩(wěn)。財政對居民基本醫(yī)療保險的投入不斷加大，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準分別較2012年增長了67.69%和62.19%。2015年居民基本醫(yī)療保險住院費用政策內報銷比例較2012年提高了1個百分點。城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施后，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險基礎上提高了約12個百分點，群眾就醫(yī)負擔進一步減輕。
三是醫(yī)保服務管理不斷完善。截至2016年6月，審計地區(qū)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店數量分別較2012年增長23.56%和63.76%；27個省已建成基本醫(yī)療保險的省內異地就醫(yī)結算系統(tǒng)（平臺），審計地區(qū)2015年和2016年上半年共有577.87萬人次通過省級平臺即時結算異地就醫(yī)費用362.15億元，群眾就醫(yī)更加方便。超過6成的統(tǒng)籌地區(qū)開始實行按病種付費，探索建立醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的引導約束機制。
4、問：審計發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險基金管理使用中存在的主要問題是什么？
答：從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執(zhí)行國家政策法規(guī)，醫(yī)保業(yè)務經辦和基金管理總體規(guī)范，但也發(fā)現(xiàn)一些管理不規(guī)范問題，以及15.78億元違法違規(guī)問題（約占抽查資金金額的0.46%）。審計發(fā)現(xiàn)的主要問題：一是部分地區(qū)和單位存在少繳少征醫(yī)療保險費、財政補助補貼資金未足額到位、征收的保險費未及時上繳等問題。二是醫(yī)保基金支出管理不規(guī)范，存在被擠占挪用，擴大范圍用于其他社會保障支出、醫(yī)保個人賬戶資金被提取現(xiàn)金或用于購買日用品等問題。三是制度間銜接不到位造成重復參加基本醫(yī)療保險和重復報銷醫(yī)療費用，還有部分企業(yè)醫(yī)療保險基金仍在封閉運行。四是部分機構和少數自然人涉嫌通過虛假就醫(yī)、虛假發(fā)票、分解住院等方式騙取套取醫(yī)療保險基。五是部分醫(yī)療和經辦機構違規(guī)加價或收費。
5、問：從審計了解的情況分析，上述問題發(fā)生的原因是什么？
答：醫(yī)療保險基金審計中發(fā)現(xiàn)的問題，其產生原因是多方面的。除一些單位或人員主觀上法紀觀念淡薄、未嚴格執(zhí)行相關規(guī)定外，還有醫(yī)療保險管理體制未理順、醫(yī)保制度間銜接不到位等體制制度方面的因素，同時，對醫(yī)療機構、醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管不到位、對騙保行為追責力度不大等也是導致上述問題的重要原因。
6、問：此次審計發(fā)現(xiàn)問題的整改情況如何？
答：對審計指出的問題，有關地方高度重視，堅持邊審計、邊整改。截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴大范圍支出等資金11.46億元，撥付財政補貼補助資金4.18億元，調整會計賬目14.07億元，其他問題正在進一步整改中。審計署將跟蹤后續(xù)整改情況，督促整改到位。
7、問：下一步，審計署如何進一步加強醫(yī)保基金審計？
答：根據《國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》《國務院關于加強審計工作的意見》、中共中央辦公廳、國務院辦公廳《關于完善審計制度若干重大問題的框架意見》及相關配套文件，審計署已制定了《“十三五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃》，明確提出以養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險為重點，加強社會保險基金管理使用和投資運營情況審計，提示突出問題和風險隱患，保障基金安全規(guī)范運行，促進建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度。我們將進一步落實好“十三五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃，加大對包括醫(yī)療保險基金在內的各項社會保險基金的審計力度。通過審計，切實保障資金安全，促進規(guī)范管理、推動完善制度，促進提高效益，充分發(fā)揮審計在黨和國家監(jiān)督體系中的重要作用。同時，做好審計結果公開工作，切實回應社會各方關切。
本文來源：審計署網站