CFP考試大綱解讀：國家基本醫(yī)療保險待遇支付

　　(-)基本醫(yī)療待遇

　　1.政策規(guī)定

　　根據《決定》的規(guī)定，統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。《決定》確定了統(tǒng)籌基金的起付標準、支付目錄、*6支付限額和分擔比例。

　　(1)起付標準(deduction)原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，超過這個水平的醫(yī)療費用由社會統(tǒng)籌基金支付;個人分擔總額的10%左右(當前各地實際情況可能是20%); 起付標準以下的醫(yī)疔費用從個人賬戶中支付或由個人自付。

　　(2)*6支付限額(ceiling)原則上控制在當地職工上年度平均工資的4倍左右，即超過這個水平的醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌基金不再支付。

　　(3)在規(guī)定的三目錄(藥品、設備和診療范圍)以外發(fā)生的醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金不予支付。

　　由此可見，基本醫(yī)療保險不承擔全部醫(yī)療費用，個人和用工單位要分擔支付范圍外的其余醫(yī)療費用。

　　2.地方方案

　　《決定》對醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結合”模式做出了原則性要求，具體實施方案由各地方制定， 由此形成“通道式”和“板塊式”兩種模式。

　　“通道式”即將個人賬戶和社會統(tǒng)籌打通，個人先支付一定比例，再進人社會統(tǒng)籌報銷。例如，在鎮(zhèn)江市，個人年支付3500元封頂(2004年)，其余費用進入社會統(tǒng)籌報銷。

　　“板塊式”醫(yī)療保險方案將門診費用歸個人賬戶支付(視同起付線)，住院費用由社會統(tǒng)籌報銷。目前，全國各地醫(yī)療保險改革實施方案以板塊模式為主?；诎鍓K模式，社會醫(yī)療保險住院費用分擔公式如下：

　　(1)目錄內的總費用超出*6支付限額

　　自付總額=(總費用-*6支付限額)+*6支付限額x20%

　　=總費用-*6支付限額x80%

　　=總費用-當地職工年平均工資x4x80%

　　報銷總額==*6支付限額x (1-20%)

　　=當地職工年平均工資x4x80%

　　(2)目錄內的總費用介于起付標準與*6支付限額之間

　　自付總額=目錄內的總費用x20%

　　報銷總額=目錄內的總費用x (1-20%)

　　=目錄內的總費用x80%

　　可見，在三目錄之外的、超過地方支付*6限額的、應當由個人分擔的、大部分門診發(fā)生的醫(yī)療費用為自付額。

　　(二)特殊群體的醫(yī)療待遇

　　1.離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇繼續(xù)適用原制度的規(guī)定，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫(yī)療管理辦法由省、自治區(qū)、 直轄市人民政府制定。

　　2.二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，1醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險 經辦機構單獨列賬管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

　　3.國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定

　　4.農村新型合作醫(yī)療制度，即大病統(tǒng)籌，小病適當兼顧，一般的界定是，住院就是大病，門診就是小病至于慢性病和血液透析等醫(yī)療消費，一般可以累計計算，定期報銷一定比例。

　　了解不同地區(qū)、不同類型群體的基本醫(yī)療待遇狀況，有助于金融理財師量體裁衣，根據客戶對醫(yī)療的個性化需求，設計出各種補充醫(yī)療方案。